Opioid Substitution Therapy (OST) — Methadone & Buprenorphine
यह MBBS/MD स्तर का क्लिनिकल गाइड है—परिभाषा, पैथोजेनेसिस, इंडिकेशंस, कॉन्ट्रा-इंडिकेशंस, डोज़िंग/टाइट्रेशन शेड्यूल, दवा-इंटरैक्शन, सपोर्टिव मेडिसिन, लैब टेस्ट, न्यूट्रिशन, प्रेग्नेंसी, मिस्ड-डोज़/ओवरडोज़ प्रोटोकॉल, काउंसलिंग और FAQs—सब कुछ एक जगह।
त्वरित लिंक (Jump)
- परिभाषा व क्यों/कब देना है
- Opioid dependence का पैथोजेनेसिस
- Methadone vs Buprenorphine — तुलना
- Methadone डोज़िंग/टाइट्रेशन
- Buprenorphine/ Buprenorphine–Naloxone डोज़िंग
- डायग्नोस्टिक टेस्ट/मॉनिटरिंग
- सपोर्टिव मेडिसिन
- Avoiding & Recommended Food
- विशेष स्थितियाँ (प्रेग्नेंसी, लिवर/फेफड़े, HIV/HBV/HCV, TB)
- मिस्ड-डोज़/ओवरडोज़/इंटरैक्शन
- काउंसलिंग/फॉलो-अप
- FAQ
परिभाषा (Definition) व क्यों/कब देना है
Opioid Substitution Therapy (OST) दीर्घकालिक opioid dependence (हेरोइन/अफीम/फेंटेनिल/प्रेस्क्रिप्शन ओपिओइड) में सुरक्षित, नियंत्रित और चिकित्सकीय निगरानी में दिया जाने वाला उपचार है, जिसमें लंबे समय तक असर करने वाले opioid agonist/partial agonist (जैसे Methadone या Buprenorphine) को निर्धारित डोज़ में देकर क्रेविंग, withdrawal और relapse को रोका जाता है।
क्यों दें?
- Overdose और मृत्यु का जोखिम घटे
- HIV/HBV/HCV संक्रमण का जोखिम कम (needle sharing घटता है)
- क्राइम/इंजेक्शन-related harms कम
- फंक्शनिंग/कामकाज, परिवारिक/सामाजिक स्थिरता बढ़े
किसको दें? (Indications)
- DSM/ICD के अनुरूप opioid use disorder (moderate–severe)
- Repeated relapse after detox/abstinence
- Pregnancy में opioid dependence
- Injecting users, high overdose risk, co-morbid illnesses
महत्वपूर्ण: OST एक लंबी अवधि का उपचार है; लक्ष्य सिर्फ “no withdrawal” नहीं बल्कि stabilization + harm reduction + recovery है।
Opioid dependence का पैथोजेनेसिस (संक्षेप)
- Reward circuitry: μ-opioid receptor activation → VTA–NAc dopamine release → reinforcement; chronic exposure से neuroadaptation
- Tolerance: receptor desensitization/down-regulation → higher dose need
- Dependence: locus coeruleus noradrenergic hyperactivity आदि; abrupt stop → withdrawal (COWS↑)
- Conditioned cues: triggers → craving → relapse
इसी neurobiology के आधार पर Methadone (full agonist) और Buprenorphine (partial agonist, high affinity) steady receptor occupancy देकर withdrawal/क्रेविंग को दबाते हैं और illicit use का चक्र तोड़ते हैं।
Methadone बनाम Buprenorphine — प्रमुख अंतर
| फीचर | Methadone | Buprenorphine / Bup-Nal |
|---|---|---|
| Pharmacology | Full μ-agonist (नो ceiling), QT prolongation risk | Partial μ-agonist; high affinity; ceiling effect → ओवरडोज़ रिस्क अपेक्षाकृत कम |
| Induction | Supervised, low–slow titration | Objective withdrawal (COWS ≥8–12) में शुरू; very high-potency opioids में micro-induction (Bernese) उपयोगी |
| Diversion control | Supervision/observed dosing अहम | अक्सर Naloxone संयोजन (SL) → injection diversion कम |
| Interactions | CYP3A4/2B6 substrate; QT drugs से सावधानी | CYP3A4 substrate; respiratory CNS depressants से सावधानी |
| Pregnancy | प्रचलित विकल्प | Buprenorphine mono-product पसंद; NAS कम हो सकता है |
Methadone: डोज़िंग, टाइट्रेशन और मॉनिटरिंग
शुरुआती आकलन
- आख़िरी opioid उपयोग, सहवर्ती sedatives (benzodiazepine, alcohol), श्वसन रोग, ECG (QTc), LFT/RFT
- Urine Drug Screen (UDS), HIV/HBV/HCV, TB स्क्रीनिंग — HIV • AIDS
Induction (आम वयस्क)
- Day 1: 10–20 mg PO (observed). उच्च सहनशीलता/withdrawal में 30 mg तक; sedation/respiratory depression पर करीबी निगरानी
- Day 2: पिछले 24h withdrawal/क्रेविंग के अनुसार +5–10 mg
- Day 3–5: हर 24–48h में छोटे increments (5–10 mg) जब तक stabilization
- Common maintenance: 60–120 mg/day (कुछ में अधिक), लक्ष्य: 24h में no withdrawal, craving suppression, कोई sedation नहीं
चेतावनी: Methadone की हाफ-लाइफ़ लंबी/वैरिएबल है; early accumulation से respiratory depression हो सकता है। Benzodiazepine/अल्कोहल/गैर-कानूनी sedatives के साथ संयोजन खतरनाक है।
ECG/QT Monitoring
- Baseline ECG; QTc >500 ms पर विकल्प/डोज़ घटाएँ
- अन्य QT-prolonging दवाओं (macrolide, fluoroquinolone, antipsychotic) से सावधानी
डोज़ एडजस्टमेंट
- Rifampicin, carbamazepine, phenytoin जैसे enzyme inducers: methadone level घट सकता है → clinical-guided upward titration
- Azoles, macrolides: inhibitor → sedation/टॉक्सिसिटी जोखिम
- लिवर रोग में सावधानी; severe hepatic impairment में विशेषज्ञ से परामर्श
Buprenorphine / Buprenorphine–Naloxone: डोज़िंग, टाइट्रेशन
सब्यूटेक्स (mono) या सबक्सोन (Bup-Nal) SL टैब/फिल्म। Naloxone component SL bioavailability बहुत कम—इंजेक्शन diversion रोके।
Induction (Standard)
- आख़िरी short-acting opioid के ~12h बाद और objective withdrawal (COWS ≥8–12) पर शुरू करें (precipitated withdrawal से बचने हेतु)
- Day 1: 2–4 mg SL; 1–2h बाद reassess → 2–4 mg increments (आमतौर 8–12 mg total Day 1)
- Day 2: Total 8–16 mg/day; cravings/withdrawal आधारित fine-tune
- Maintenance: प्रायः 12–24 mg/day (max label per product)
Micro-induction (Bernese method) — high-potency opioids/precipitation जोखिम में
- बहुत low doses (0.2–0.5 mg SL) से दिन-प्रतिदिन बढ़ाते हुए; parallel में patient अपना previous opioid धीरे-धीरे घटाता है
- 3–7 दिनों में 8–16 mg/day तक पहुँचना लक्ष्य
Specific cautions
- अत्यधिक sedation/respiratory depression: alcohol/benzodiazepine co-use पर विशेष सावधानी
- Hepatic impairment: LFT मॉनिटरिंग; moderate–severe में dose adjustment/ specialist input
डायग्नोस्टिक टेस्ट, बेसलाइन व मॉनिटरिंग
बेसलाइन
फॉलो-अप
- क्लिनिकल: withdrawal/craving, sedation, adherence
- LFT/RFT periodic; Methadone पर ECG PRN
- UDS random: therapeutic alliance के साथ
सपोर्टिव मेडिसिन (लक्षण नियंत्रण व को-मॉर्बिडिटी)
| समस्या | दवा (टिपिकल एडल्ट) | टिप्पणी/इंटरनल लिंक |
|---|---|---|
| Withdrawal के autonomic लक्षण (पसीना, बेचैनी) | Clonidine 0.1 mg PO q6–8h PRN (BP/HR देखें) | हाइपोटेंशन पर रोकें; sedation monitor |
| मितली/उल्टी | Ondansetron 4–8 mg q8h PRN | QTc पर नज़र; Methadone के साथ additive risk |
| दर्द/मायाल्जिया | Paracetamol 500–1000 mg q6–8h (max 3–4 g/day) | NSAIDs renal/GI जोखिम में बचें; Myalgia |
| एलर्जिक/राइनाइटिस सह-समस्या | Loratadine 10 mg OD; Fexofenadine 120–180 mg OD | Histamine pathophysiology: Histamine |
| सीवियर ओवरडोज़ रिस्क/घर पर सुरक्षा | Naloxone take-home (IN/IM devices) | परिवार/केयरगिवर को ट्रेनिंग दें |
| हाइपोकैल्सीमिया/ECG issues (डिफरेंशियल) | Calcium Gluconate (indication अनुसार) | QT differential में इलेक्ट्रोलाइट सुधार |
शुद्ध चिकित्सा सलाह हेतु दवा-डोज़ व्यक्तिगत रोगी-कारकों के अनुसार clinician तय करें।
Avoiding & Recommended Food (पोषण)
Recommended
- उच्च-प्रोटीन: अंडा, दालें/सोया, दुबला मांस/मछली
- जटिल कार्ब + फाइबर: साबुत अनाज, मिलेट्स
- माइक्रोन्यूट्रिएंट-रिच: फल/सब्ज़ियाँ (विटामिन-C, B-कॉम्प्लेक्स, मैग्नीशियम)
- हाइड्रेशन: पानी/ORS; कैफीन सीमित
Avoid
- अल्कोहल और sedatives का misuse (respiratory depression जोखिम ↑)
- ग्रेपफ्रूट जूस (CYP3A4 inhibition → दवा-स्तर बदल सकते हैं)
- उच्च-शक्कर/ट्रांस-फैट junk (वजन/मूड पर नकारात्मक असर)
विशेष स्थितियाँ
प्रेग्नेंसी
- Methadone या Buprenorphine mono-product—दोनों विकल्प; कई गाइडलाइन Buprenorphine (बिना Naloxone) को वरीयता देती हैं
- Neonatal abstinence syndrome (NAS) संभव—नवजात निगरानी
- डोज़िंग में trimester के अनुसार समायोजन हो सकता है; obstetrics-addiction joint care
लिवर रोग
- दोनों दवाएँ hepatic metabolism; moderate–severe impairment में कम डोज़/धीमी टाइट्रेशन और LFT मॉनिटरिंग
- HCV/HBV co-infection में antiviral care लिंक करें: Hepatitis B • Hepatitis C
फेफड़े/हृदय
- COPD/OSA में respiratory depression जोखिम; lowest effective dose + close monitoring
- Methadone → QT prolongation; baseline/फॉलो-अप ECG
HIV/TB सह-रोग
- ART interactions: कुछ ARVs (e.g., efavirenz) methadone levels घटा सकते—क्रेविंग/withdrawal लौटे तो डोज़ adjust
- Rifampicin strong inducer—methadone ↑ लग सकता; buprenorphine पर भी प्रभाव संभव → क्लिनिकल टाइट्रेशन
- HIV comprehensive care: AIDS Guide
सुरक्षा: Missed-dose, Overdose, इंटरैक्शन
Missed-dose (प्रैक्टिकल)
- Methadone: 1–2 दिन मिस — सामान्य डोज़; 3–4 दिन — 50–75% से पुनः; ≥5–7 दिन — re-induction (lower dose) पर विचार
- Buprenorphine: 1–3 दिन मिस — last effective dose; ≥4–5 दिन — कम डोज़ से resume; अगर full agonist लिया है तो objective withdrawal का इंतज़ार
Overdose
- लक्षण: अत्यधिक sedation, श्वसन मंदता, pinpoint pupils
- तुरंत: ABCs, 100% O₂, ventilation सपोर्ट, और Naloxone (IN/IM/IV) दें; methadone पर prolonged monitoring
- बाद में relapse prevention counseling + safe-use plan
प्रमुख दवा-इंटरैक्शन
- Respiratory depressants: benzodiazepines, alcohol—खास सावधानी
- CYP inducers/inhibitors: rifampicin, carbamazepine, phenytoin (levels↓); azoles/macrolides (levels↑)
- QT drugs (methadone): macrolide, fluoroquinolone, antipsychotic—ECG vigilance
काउंसलिंग, फॉलो-अप व प्रोग्रामिंग
- Realistic goals: steady state, craving control, risky behaviours में कमी
- Observed dosing से शुरुआत; stability पर take-home privileges (clinic policy)
- Psychosocial support: CBT/Motivational Interviewing, family involvement, employment/skill support
- Harm-reduction kit: take-home Naloxone, safe-use education
- Emergency list: Emergency medicines & injections
FAQs
1) कितनी अवधि तक OST चलती है?
व्यक्ति-दर-व्यक्ति; कई मरीजों में दीर्घकाल तक। जल्दबाज़ी में बंद करने से relapse/ओवरडोज़ का खतरा बढ़ता है।
2) क्या Buprenorphine बेहतर है?
सुरक्षा/ceiling-effect के कारण बहुत से सेटिंग्स में प्राथमिकता, पर methadone भी प्रभावी—चयन मरीज के प्रोफ़ाइल/उपलब्धता/नीति पर निर्भर।
3) क्या OST से “नशा” होता है?
थेराप्यूटिक डोज़/observed setting में लक्ष्य intoxication नहीं—stabilization है।
4) क्या एलर्जी/राइनाइटिस दवाएँ साथ ले सकते?
हाँ, पर sedation/QT इंटरैक्शन का ध्यान। गाइड: Loratadine, Fexofenadine, Levocetirizine, Fluticasone.
5) क्या घर पर कोई सुरक्षा कदम?
परिवार को Naloxone ट्रेनिंग दें; दवाएँ बच्चों से दूर लॉक में रखें; alcohol/benzo से बचें; मिस्ड-डोज़ पर क्लिनिक से संपर्क।